關于印發(fā)《江蘇省醫(yī)院評審辦法》的通知（蘇衛(wèi)規(guī)（醫(yī)政）〔2023〕4號）

各設區(qū)市及昆山、泰興、沭陽縣（市）衛(wèi)生健康委，省管有關醫(yī)院、省醫(yī)管中心：

為進一步加強醫(yī)院監(jiān)督管理，促進醫(yī)院加強內涵建設，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)院高質量發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》以及國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）及其實施細則》等有關規(guī)定，我委組織對《江蘇省醫(yī)院評審辦法》（蘇衛(wèi)規(guī)（醫(yī)政）〔2018〕1號）進行修訂，并經(jīng)委主任辦公會審議通過?，F(xiàn)將修訂后的《江蘇省醫(yī)院評審辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

江蘇省衛(wèi)生健康委員會

2023年12月7日

抄送：中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院。

江蘇省醫(yī)院評審辦法

第一章  總 則

第一條  為了進一步加強醫(yī)院監(jiān)督管理，規(guī)范開展醫(yī)院評審工作，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》以及國家衛(wèi)生健康行政部門《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級醫(yī)院評審標準（2022年版）及其實施細則》等有關規(guī)定，制定本辦法。

第二條  醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生健康行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況含醫(yī)院管理、黨風廉政、服務質量、技術水平、人才隊伍建設、教學科研、安全生產、醫(yī)德醫(yī)風等進行綜合評估、審定，以確定醫(yī)院等次的過程。

醫(yī)院評審周期為4年，法律法規(guī)及規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。衛(wèi)生健康行政部門在評審周期內對醫(yī)院進行的不定期重點檢查、抽查結果等屬于醫(yī)院評審范圍。

第三條  除中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)院外，在本省取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)院（婦幼保健機構）均應當遵照本辦法按期參加評審。

第四條  醫(yī)院評審在衛(wèi)生健康行政部門領導下，堅持分級負責、社會參與、依靠專家、嚴格嚴謹、公平公正、紀律嚴明的原則；堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針；堅持圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條   醫(yī)院評審的主要依據(jù)是國家衛(wèi)生健康行政部門制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則。省衛(wèi)生健康行政部門可以根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定本省三級醫(yī)院、婦幼保健機構評審標準實施細則，包括前置要求、醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價、現(xiàn)場評審等方面內容，報國家衛(wèi)生健康行政部門備案后實施。

二級醫(yī)院評審實施細則由設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門結合國家和省相關評審標準和實施細則制定，報省衛(wèi)生健康行政部門備案后實施。

第二章  評審權限與組織

第六條   醫(yī)院評審工作實行分級負責制度。

省衛(wèi)生健康行政部門負責全省醫(yī)院評審工作的領導、監(jiān)督與管理，組織開展全省三級醫(yī)院、三級婦幼保健院評審工作，確認三級醫(yī)院等次。

設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門負責本市醫(yī)院評審工作的領導、監(jiān)督與管理，組織開展轄區(qū)內二級醫(yī)院、二級及以下婦幼保健機構評審工作，確認醫(yī)院等次。評審結果報省衛(wèi)生健康行政部門備案。

縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負責組織開展轄區(qū)內一級醫(yī)院評審工作，確認一級醫(yī)院等次。評審結果報設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門備案。

第七條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當按照評審權限組建醫(yī)院評審委員會（以下簡稱“醫(yī)評委”），醫(yī)評委下設辦公室。醫(yī)評委是各地醫(yī)院評審專業(yè)性組織，在所屬衛(wèi)生健康行政部門領導下開展工作，衛(wèi)生健康行政部門應當加強對醫(yī)評委的監(jiān)督與管理。

第八條   醫(yī)評委的主要職責是對醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提出建議，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供依據(jù)；組織實施授權范圍內的醫(yī)院評審工作；提出評審結論建議；參與組建和管理評審員庫，開展評審員培訓；對下級醫(yī)評委醫(yī)院評審工作進行指導，開展評審質量控制。

省級醫(yī)評委辦公室設在省醫(yī)療管理服務指導中心，負責組織協(xié)調落實評審和總結評審情況等日常工作。

第九條  醫(yī)評委委員主要由醫(yī)院管理、黨建、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、醫(yī)學教育、醫(yī)學科研、財務、信息、行風管理以及保健等方面有一定工作經(jīng)驗的管理人員和專家組成。

醫(yī)評委委員由衛(wèi)生健康行政部門在醫(yī)院、醫(yī)療管理服務指導機構、行業(yè)學（協(xié)）會等推薦的基礎上遴選聘任，原則上每4年聘任一次。醫(yī)評委設主任委員1名，副主任委員、委員若干人。主任委員、副主任委員由衛(wèi)生健康行政部門提名，全體委員選舉產生，原則上每4年選舉一次。

第十條  醫(yī)評委委員應當具備以下條件：

（一）堅持原則，公道正直，清廉無私，嚴守紀律；

（二）熱愛醫(yī)院管理工作；

（三）具有高級專業(yè)技術職務或者任（曾任）主任科員以上行政職務；

（四）有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或者專業(yè)技術工作經(jīng)歷，有較豐富的工作經(jīng)驗，較高的業(yè)務水平，熟悉醫(yī)院行政管理和專業(yè)技術，掌握醫(yī)院評審工作要求；

（五）身體健康，能勝任醫(yī)院評審工作。

第十一條  衛(wèi)生健康行政部門應當建立健全醫(yī)院評審工作制度，包括評審工作流程、評審員工作制度和回避制度等，確保評審工作規(guī)范、有序、公正、公平。

第十二條  省級評審員庫由省衛(wèi)生健康行政部門組建。設區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，合理組建市級評審員庫。評審員庫成員（以下簡稱“評審員”）由醫(yī)院管理、黨建、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、醫(yī)學教育、醫(yī)學科研、財務、信息、行風管理以及保健等方面具有一定工作經(jīng)驗的人員組成。

第十三條  評審員應當具備以下基本條件：

（一）有良好的職業(yè)道德和業(yè)務素質，清廉公道，嚴守紀律，不徇私情；

（二）掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識，熟悉有關醫(yī)療機構管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關政策；

（三）能準確把握醫(yī)院評審標準和實施細則、評審方法及相關要求，具備一定的醫(yī)院評審工作經(jīng)驗，能熟練使用醫(yī)院評審系統(tǒng)；

（四）管理人員應當具有10年以上醫(yī)院管理工作經(jīng)驗；專業(yè)技術人員應當具有高級專業(yè)技術職務；

（五）年齡一般不超過65歲，身體健康并能勝任醫(yī)院評審工作；

（六）經(jīng)同級衛(wèi)生健康行政部門培訓合格。

第十四條  衛(wèi)生健康行政部門應當制定本級評審員庫管理制度，對評審員庫實施動態(tài)管理，加強對評審員監(jiān)督與考核，根據(jù)考核結果適時調整、更新評審員庫。

第三章  評審申請與受理

第十五條  新建醫(yī)院應當在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設置級別、類別發(fā)生變更的，在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別、類別申請首次評審。

資源重組后的醫(yī)院擬改變等次的，執(zhí)業(yè)滿3年方可申請首次評審。

醫(yī)院被降級或者降等處罰，完成整改恢復等級執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請新的定等評審。

上述醫(yī)院應當在執(zhí)業(yè)滿5年內提出定等申請。逾期未申請，視作放棄評審申請。

第十六條  衛(wèi)生健康行政部門應當在每年年底前結合本地區(qū)實際和符合申請評審條件的醫(yī)院數(shù)量等情況，制訂下一年度評審計劃，并報上級衛(wèi)生健康行政部門備案。

醫(yī)評委應當按照衛(wèi)生健康行政部門制定的評審計劃完成評審工作。

第十七條  醫(yī)院在接到評審計劃后，應當按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門提出評審申請。

由于大型基建在建等特殊原因影響評審的，醫(yī)院可以提出延遲評審申請，經(jīng)具有相應評審權限的衛(wèi)生健康行政部門同意后方可延期。原則上延遲評審時間不得超過2年。

第十八條  醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審或者未經(jīng)批準延期評審的，衛(wèi)生健康行政部門應當以書面形式要求其在15個工作日內補辦申請手續(xù)；在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第十九條  申請評審的醫(yī)院應當提交以下評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書和承諾書；

（二）醫(yī)院自評報告及評審周期內是否發(fā)生評審標準前置要求情形的自評審查意見；

（三）評審周期內接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）執(zhí)業(yè)3年內或者評審周期內醫(yī)院醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)；

（五）申請不適用條款以及其他需要特殊說明的材料。

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作，根據(jù)自評結果確定申報相應的等次。

第二十條  衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內容及形式的，應當在5個工作日內一次性告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照要求進行補正后符合要求的，應當在10個工作日內予以受理；

有下列情況之一的，不予受理申請：

（一）申請材料逾期不補正或者補正不完全的；

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療服務綜合監(jiān)管系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)要求的；

（三）上次評審結論為“不合格”，整改期限不到的；

（四）撤銷醫(yī)院等次未滿3年的；

（五）再次評審結論為不合格未滿3年的。

第二十一條  衛(wèi)生健康行政部門在受理醫(yī)院評審申請后，向有關部門和社會公開征詢參評醫(yī)院在評審周期內是否發(fā)生評審標準前置要求的情形，征詢公示時間不少于7個工作日。醫(yī)院在評審周期內發(fā)生評審標準前置要求一項及以上情形的，由具有相應評審權限的衛(wèi)生健康行政部門做出延期一年評審的書面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。連續(xù)兩次因發(fā)生評審標準前置要求一項及以上情形的，直接判定評審結論為不合格。

對前置要求審核合格的參評醫(yī)院，應當在20個工作日內發(fā)出評審通知。

第四章 評審的實施

第二十二條  醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價、現(xiàn)場評審等方面的綜合評審。

醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價包括資源配置與運行數(shù)據(jù)指標、醫(yī)療服務能力與醫(yī)院質量安全指標、重點專業(yè)質量控制指標、單病種（術種）質量控制指標、重點醫(yī)療技術臨床應用質量控制指標等內容。

現(xiàn)場評審包括醫(yī)院功能與任務情況、臨床服務質量與安全管理情況、醫(yī)院管理情況、醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)核查等內容。

第二十三條  醫(yī)評委辦公室從評審員庫中抽取評審員組成數(shù)據(jù)評價組和現(xiàn)場評審組，開展醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價、現(xiàn)場評審工作。

評審員與被評審單位有利害關系，可能影響公正性的，應當主動提出回避，醫(yī)院也有權申請其回避。評審員的回避由衛(wèi)生健康行政部門決定。

第二十四條  現(xiàn)場評審組在規(guī)定時間內采取文件查閱、記錄查看、員工訪談、現(xiàn)場檢查、操作考核、患者訪談、病歷檢查、病案檢查、數(shù)據(jù)核查等方式，開展醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)核查和現(xiàn)場評審。

第二十五條  醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)核查和現(xiàn)場評審工作結束后，現(xiàn)場評審組應當在10個工作日內完成現(xiàn)場評審工作報告，并經(jīng)全體成員簽字后提交給醫(yī)評委辦公室。

現(xiàn)場評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)核查結果和現(xiàn)場評審結果；

（三）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（四）需要說明的其他問題。

第二十六條  醫(yī)評委辦公室應當匯總醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價和現(xiàn)場評審結果，形成初步評審結果。

第二十七條  醫(yī)評委對現(xiàn)場評審工作報告及初步評審結果進行討論、審議形成評審結論建議，報衛(wèi)生健康行政部門。

醫(yī)評委有異議的，可以對某些內容進行重新審議或者組織評審。

需要重新審議的，應當從評審員庫中另行抽取不少于3名評審員，就相關內容進行合議，形成合議意見作為評審報告的補充材料。合議時執(zhí)行回避制度。

需要重新組織評審的，應當從評審員庫中另行組建評審組，按照本辦法進行重新評審。

第二十八條  衛(wèi)生健康行政部門在收到醫(yī)評委提交的評審工作報告和相關材料后30個工作日內作出評審結論，對評審不合格的醫(yī)院應當提出整改意見。

第二十九條  醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院有發(fā)生評審標準前置要求一項及以上情形，相應主管單位核實基本屬實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，可能影響公正公平評審或者干擾評審工作的；

（三）發(fā)生重大涉穩(wěn)事件、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件或者其他不可抗力原因致現(xiàn)場評審工作無法完成的；

（四）同級或者上級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他應當中止評審的情形。

中止評審情形排除后，應當重新啟動評審程序。

第三十條  醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應當終止評審：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料、數(shù)據(jù)等弄虛作假行為，影響醫(yī)院評審結論的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院在評審周期內存在重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）在評審過程中存在向評審專家贈送禮品、禮金、有價證券或者購物卡等行為，經(jīng)查證屬實的；

（四）發(fā)生重大安全事故，造成嚴重后果和社會影響的；

（五）同級或者上級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他應當終止評審的情形。

第三十一條   醫(yī)院評審工作有關的各種原始材料由醫(yī)評委辦公室存檔，保存期限至少4年。

第三十二條   在評審周期內，各級衛(wèi)生健康行政部門應當對醫(yī)院實行不定期重點檢查。不定期重點檢查內容包括年度衛(wèi)生健康中心工作、醫(yī)院工作重點任務、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量安全管理等，具體由各級衛(wèi)生健康行政部門確定。

第五章  評審結論

第三十三條  各級醫(yī)院評審結論根據(jù)國家衛(wèi)生健康行政部門在各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則中規(guī)定的等次標準，綜合考慮醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價和現(xiàn)場評審結果、不定期重點檢查結果、國家和省級公立醫(yī)院績效考核結果等確定等次。

醫(yī)院放棄評審或出現(xiàn)本辦法第三十條情形之一的，應當直接判定評審結論為不合格。

第三十四條  三級醫(yī)院等次分為甲等、乙等、丙等，三級婦幼保健院等次分為甲等、乙等。

等級證書的有效期與評審周期相同。有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。

第三十五條  衛(wèi)生健康行政部門應當對評審結論為 “不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期；涉及國家和省級公立醫(yī)院績效考核工作，整改期限可以延長至12個月。整改期內按原等級管理。

醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生健康行政部門申請再次評審，衛(wèi)生健康行政部門應當受理，原則上納入下一輪評審計劃。三級醫(yī)院因醫(yī)療服務能力與質量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評價和現(xiàn)場評審結果不合格，整改后再次評審結論不得定為甲等。

醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生健康行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評審具體情況，降低或者撤銷醫(yī)院級別。

第三十六條  衛(wèi)生健康行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫(yī)院擬作出的結論、理由、依據(jù)，并告知醫(yī)院有要求聽證的權利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內提出聽證申請的，衛(wèi)生健康行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛(wèi)生健康行政部門應當結合聽證情況，作出有關評審結論的決定。

第三十七條  衛(wèi)生健康行政部門在批準醫(yī)院等次前，應當將醫(yī)院評審擬定結論通過網(wǎng)絡等媒體進行公示，公示時間為7-15天。

公示結果無異議或者異議不影響評審結論的應當予以批準，書面通知被評審醫(yī)院、醫(yī)評委，同時報送上級衛(wèi)生健康行政部門備案，并向社會公告。

對書面形式實名提出的異議，衛(wèi)生健康行政部門應當組織人員在10個工作日內進行調查核實，重新作出評審結論。

第三十八條  醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生健康行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書，按照“未定等”管理；發(fā)現(xiàn)未定等醫(yī)院有下列情形之一的，給予降低或者撤銷醫(yī)院級別：

（一）醫(yī)院在黨風廉政、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷；

（二）醫(yī)院發(fā)生重大事故、事件或者重大違法、違規(guī)、違紀行為，已由相應主管單位或者執(zhí)法機構出具的《行政處罰決定書》或者其他文件中認定違法事實和情節(jié)嚴重的；

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假，影響醫(yī)院評審結論的；

（四）拒不配合評審工作安排的；

（五）拒絕接受或者未完成政府部門指令性任務的；

（六）同級或者上級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。

第三十九條  醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向有評審權的衛(wèi)生健康行政部門書面報告，由衛(wèi)生健康行政部門審核現(xiàn)有等次是否繼續(xù)有效：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式等事項改變而變更登記的；

（二）醫(yī)院出現(xiàn)合并、聯(lián)合、重組，或者所有權、管理權及其工作性質、服務科室設置等發(fā)生重大變更的；

（三）發(fā)生其他可能影響醫(yī)院規(guī)模、服務能力、服務水平的情形的。

衛(wèi)生健康行政部門審核現(xiàn)有等次有效的，保持醫(yī)院現(xiàn)有等次不變；衛(wèi)生健康行政部門審核現(xiàn)有等次無效的，通知醫(yī)院提前申請評審。

第六章  監(jiān)督管理

第四十條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的組織領導與監(jiān)督管理，確保醫(yī)院評審工作的公正公平，維護醫(yī)院評審工作的公信力。

第四十一條   衛(wèi)生健康行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、評審程序、回避制度、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條   評審員勞務費用由衛(wèi)生健康行政部門或者醫(yī)評委按規(guī)定發(fā)放。被評審的醫(yī)院不得以任何名義向評審組成員饋贈禮品、禮金及發(fā)放勞務費用等。

第四十三條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當及時糾正違反規(guī)定、干預正常評審工作的行為；對造成嚴重后果的人員，依法依紀依規(guī)嚴肅處理。

第四十四條   各級衛(wèi)生健康行政部門應當主動公布醫(yī)院評審結果，接受社會監(jiān)督。

第四十五條   上級衛(wèi)生健康行政部門應當對下級衛(wèi)生健康行政部門的醫(yī)院評審工作進行監(jiān)督和指導。上級衛(wèi)生健康行政部門可以對下級衛(wèi)生健康行政部門的評審結論組織抽查復審，發(fā)現(xiàn)原結論與實際情況不符的，上級衛(wèi)生健康行政部門應當要求下一級衛(wèi)生健康行政部門復核并處理。

第四十六條  各設區(qū)市、縣（市）衛(wèi)生健康行政部門應當在每年2月底前將本地區(qū)上一年度評審的醫(yī)院名單、評審結論、評審工作總結及本年度評審工作計劃報送上一級衛(wèi)生健康行政部門。

第七章  附 則

第四十七條  本辦法由江蘇省衛(wèi)生健康行政部門負責解釋。

第四十八條  本辦法自2024年1月10日起施行，有效期至2029年1月9日。本辦法施行后，原《江蘇省醫(yī)院評審辦法》（蘇衛(wèi)規(guī)（醫(yī)政）〔2018〕1號）廢止。